当雄县医疗保障局行政执法主体、权限、依据、程序、救济渠道信息公示

当雄县政府网站

2023-12-19 16:20

来源：当雄县医保局

【字体：大中小】

【打印文本】

分享到：

一、执法主体

1.执法主体名称：当雄县医疗保障局

2.单位性质：行政机关

3.办公地址：当雄县政务服务中心2楼

4.联系方式：0891-6575234

二、执法职责、权限

以《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）及有关法律、行政法规和部门规章的规定开展执法工作：

（一）对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚；

（二）对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚；

（三）对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚；

（四）对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存；

（六）对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的查处；

（七）对医疗救助的监督检查；

（八）对用人单位和个人遵守社会保险法律法规情况进行监督检查；

（九）对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理；

（十）对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理；

（十一）对定点医药机构违反法律、行政法规规定，造成医疗保障基金损失进行处罚；

（十二）对定点医药机构违反管理制度进行处罚。

三、行政执法依据

（一）《中华人民共和国行政处罚法》

（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）

（三）《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）

（四）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）

（五）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）

（六）《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）

（七）《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）

四、执法程序

五、行政执法救济渠道

（一）当事人对本机关实施的行政执法行为，依法享有陈述权和申辩权，逾期的视为放弃。

（二）在本机关作出具体行政行为之前，依法符合听证条件的，当事人有权要求听证，逾期的视为放弃。

（三）根据《行政复议法》有关规定，公民、法人或其他组织认为我局作出的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为

之日起六十日内向当雄县医疗保障局或当雄县人民政府提出行政复议申请，逾期的视为放弃。

（四）根据《行政诉讼法》有关规定，公民、法人或者其他组织对我局作出的具体行政行为不服的，可自知道或者应当知道作出行政行为之

日起六个月内直接向当雄县人民法院提起诉讼，逾期的视为放弃。法律另有规定的除外。

六、执法人员信息

单位	姓名	性别	执法证号
当雄县医疗保障局	德吉	女	26010835001
当雄县医疗保障局	张益鹏	男	26010835003
当雄县医疗保障局	白玛央宗	女	26010835002

七、医疗保障基金监管随机抽查事项清单

序号	抽查事项	抽查的主要内容	事项类别	检查对象	检查方式	检查主体	检查依据
1	对医疗保障基金内部基础管理的检查	1.建立医疗保障基金使用内部管理； 2.制定专门机构或者人员负责医疗机构保障基金使用管理工作情况； 3.建立健全医保基金使用考核评价体系情况； 4.组织开展医疗保障基金相关制度、侦测培训情况； 5.向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息情况； 6.向社会公开医药费用、费用结构等信息情况； 7.定期检查本单位医疗保障基金使用情况； 8.及时纠正医疗保障基金使用的不规范行为情况等。	一般检查事项	定点医药机构	以书面检查为主、可结合实地核查开展	县级以上医疗保障行政部门	1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第六条、第七条第三款、第十四条、第十六条、第三十九条； 3.《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十七条、第二十八条。
1	对医疗保障基金内部基础管理的检查	9.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度情况； 10.定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况； 11.及时向社会公布签订服务协议的定点医疗机构名单情况等。	一般检查事项	医保经办机构	以书面检查为主、可结合实地核查开展	县级以上医疗保障行政部门	1.《中华人民共和国社会保险法》第七十条、第七十一条、第七十三条、第七十九条、第八十九条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第六条、第十条、第十一条、第十二条、第三十六条。
2	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查	1.执行实名就医和购药管理规定的情况； 2.核验参保人员医疗保障凭据的情况； 3.向参保人员出具费用单据和相关资料的情况； 4.对提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，经参保人员或者其近亲属、监护人同意的情况； 5.按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病例、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情况； 6.及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据的情况； 7.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会专卖药品； 8.按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务的情况，是否存在以下情况：分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等； 9.执行医疗保障法律法规、规章等规定的医疗保障基金支付政策的情况； 10.执行医保服务协议明确的规范医药服务行为、合理使用医疗保障基金的有关规定等。	一般检查事项	定点医药机构	以实地核查为主、可结合网络监测开展	县级以上医疗保障行政部门	1.《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条、第三十一条、第七十一条、第七十九条； 2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条； 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条、第八条、第十一条第三款、第十二条第二款、第十五条、第十六条、第十九条第二款、第二十二条、第二十四条、第三十八条、第三十九条、第是四十条； 4.《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十七条、第二十八条； 5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十七条； 6.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十三条； 7.各统筹地区医疗保障服务协议有关约定。
2	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查	11.持本人医疗保险凭证就医、购药。主动出示接受检查的情况； 12.将本人医保凭证交由他人冒名使用的情况； 13.重复享受医疗保障待遇的情况； 14.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的情况； 15.其他未按照规定享受医疗保障待遇的情况。	一般检查事项	参保人员	以实地核查为主、可结合网络监测开展	县级以上医疗保障行政部门	1.《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条、第七十一条、第七十七条、第七十九条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条、第八条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第四十一条； 3.《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第八条。
3	对医疗保障基金经办管理的检查	1.依法办理医疗保险登记、核定医疗保险费、支付医疗保险待遇、办理医疗保险转移接续手续，以及提供医疗保险服务等情况； 2.定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等情况； 3.与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医保基金预算金额和拨付时限的情况； 4.与定点医药机构协商签订服务协议的情况，及其明确违反服务协议的行为及其责任的情况； 5.按规定开展医保费用审核的情况； 6.及时结算和足额拨付医疗保障基金的情况； 7.按险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度的情况； 8.按规定将医疗保障基金存入财政专户的情况； 9.对定点医药机构履行协议情况开展监督管理的情况，以及对违反服务协议的行为进行处理的情况； 10.其他履行法定职责的情况等。	一般检查事项	医保经办机构	以实地核查为主、可结合网络监测开展	县级以上医疗保障行政部门	1.《中华人民共和国社会保险法》第八条、第二十八条、第三十条、第三十一条、第六十四条、第六十八条、第七十一条、第七十三条、第七十四条、第七十九条、第八十一条、第八十九条、第九十二条、第九十三条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第六条、第八条、第十条、第十一条、第十二条、第二十二条、第三十六条； 3.《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十六条； 4.《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十七条； 5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十七条； 6.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十三条；
4	对欺诈骗取医疗保障基金行为的检查	1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的情况； 2.通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，骗取医疗保障基金的情况； 3.其他骗取医疗保障基金支出或医疗保障待遇的情况。	重点检查事项	医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员，以及其他自然人、法人、其他组织	实地核查	县级以上医疗保障行政部门	1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条、第七十九条、第八十七条、第八十八条、第九十四条； 2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条； 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条、第十五条、第二十条、第三十七条、第三十八条、第四十条、第四十一条； 4.《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第六十八条； 5.《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十五条。
5	对侵占、挪用医疗保障基金管理行为的检查	1.医疗保障基金转款运用的情况； 2.医疗保障基金投资运营的情况； 3.将医疗保障基金用于平衡其他政府预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用等情况； 4.将医疗保障基金转入基金账户以外的账户的情况； 5.采取隐藏、非法放置等手段，未按规定将应征和已征的医疗保障基金征缴、入账的情况； 6.将各项医疗保障基金互相挤占或者其他资源挤占医疗保障基金的情况； 7.其他隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的情况。	重点检查事项	任何组织和个人	实地核查	县级以上医疗保障行政部门	1.《中华人民共和国社会保险法》第六十四条、第六十八条、第六十九条、第七十一条、第七十七条、第七十九条、第八十九条、第九十一条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条、第二十一条、第四十四条； 3.《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第五条、第六十七条； 4.5.《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十六条。
6	对医疗救助工作的检查	1.按照规定对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴的情况； 2.按照规定对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后、个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助的情况； 3.开展医疗救助工作中，存在的以下情况：对符合申请条件的救助申请不予受理的；对符合救助条件的救助申请不予批准的；对不符合救助条件的救助申请予以批准的；泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成后果的；丢失、篡改接受医疗救助款物、服务记录等数据的；不按照规定发放医疗救助金、物资或者提供相关服务的；在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为等。	一般检查事项	村民委员会、居民委员会、乡镇人民政府、街道办事处及其工作人员，医疗救助经办机构及其工作人员，县级医疗保障部门及其工作人员	实地核查	县级以上医疗保障行政部门	1.《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第三条、第四条、第二十九条、第三十条、第五十七条、第六十六条； 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条。
7	对药品采购投标违法行为的检查	参加药品采购投标的投标人是否存在以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的情况	一般检查事项	参加药品采购投标的投标人	实地核查	县级以上医疗保障行政部门	《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第六十二条、第一百零三条。
8	对用人单位办理医疗保险、生育保险登记的检查	1.按规定为其职工向社会保险经办机构申请办理医疗保险、生育保险登记的情况； 2.按规定自行申报、按时足额缴纳社会保险费的情况； 3.用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，按规定到社会保险经办机构办理变更或者注销医疗保险、生育保险登记的情况； 4.其他遵守社会保险法律法规的情况	一般检查事项	用人单位	以实地核查为主、可结合网络监测开展	县级以上医疗保障行政部门	《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第五十三条、第五十七条、第五十八条、第六十条、第七十一条、第七十七条、第七十九条、第八十四条。

八、裁量基准

序号	违法行为	法律依据	法律责任	裁量标准
				行为情形	处罚幅度
1	个人以骗取医疗保障基金为目的实施下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款	责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3 个月至12个月；由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款	骗取医疗保障基金支出低于6000元的	处骗取金额2倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算3 个月
				骗取医疗保障基金支出6000元以上10 万元以下	处骗取金额3倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算6 个月
				骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下	处骗取金额4倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算9个月
				骗取医疗保障基金支出高于50万元的	处骗取金额5倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算12个月
2	个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款	责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3 个月至12个月	造成基金损失低于1万元的	经办机构暂停医疗费用联网结算3个月
				造成基金损失1万元以上10万元以下的	经办机构暂停医疗费用联网结算6个月
				造成基金损失高于10万元且在50万元以下的	经办机构暂停医疗费用联网结算9个月
				造成基金损失高于50万元的	经办机构暂停医疗费用联网结算12个月
3	医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的	《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条	责令退回，处骗取金额2倍以上 5倍以下的罚款对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分	骗取医疗保障基金支出低于6000元的	处骗取金额2倍的罚款
				骗取医疗保障基金支出6000元以上10 万元以下的	处骗取金额3倍的罚款
				骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的	处骗取金额4倍的罚封
				骗取医疗保障基金支出高于50万元的	处骗取金额5倍的罚款
4	用人单位不办理医疗保险登记，经责令限期改正，逾期不改正的	《中华人民共和国社会保险法》第八十四条	责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应墩社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款	逾期不办理医疗保险登记低于30日的	处应缴医疗保险费数额1倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元罚款
				逾期不办理医疗保险登记30日以上60 日以下的	处应缴医疗保险费数额1.5倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元罚款
				逾期不办理医疗保险登记高于60日且在90日以下的	处应缴医疗保险费数额2倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元罚款
				逾期不办理医疗保险登记高于90日的	处应缴医疗保险费数额3倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处3000元罚款
5	定点医药机构以外的单位或者个人，协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的	《浙江省医疗保障条例》第五十五条	责令改正，对单位处骗取金额一倍以上三倍以下罚款，对个人处一千元以上一万元以下罚款	骗取医疗保障基金支出低于6000元的	对单位处骗取金额1倍罚款；对个人处1000元罚款
				骗取医疗保障基金支出6000元以上10 万元以下的	对单位处骗取金额1.5倍罚款；对个人处3000元罚款
				骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的	对单位处骗取金额2倍罚款；对个人处5000元罚款
				骗取医疗保障基金支出高于50万元的	对单位处骗取金额3倍罚款；对个人处10000元罚款

6	采取虚报、隐瞒伪造等手段，骗取医疗救助资金的	《社会救助暂行办法》第六十八条	停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值 1 倍以上 3 倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚	骗取医疗救助资金低于6000元的	处骗取医疗救助资金1倍罚款
				骗取医疗救助资金6000元以上10万元以下的	处骗取医疗救助资金2倍罚款
				骗取医疗救助资金高于10万元的	处骗取医疗救助资金3倍罚款

7	定点医药机构存在分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为以及其他造成医疗保障基金损失违法行为的	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条	责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务	基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例低于千分之三的	处基金损失1倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
				基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例在千分之三以上千分之五以下的	处基金损失1.2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
				基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之五且在千分之十以下的	处基金损失1.6倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
				基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之十的	处基金损失2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
8	定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监监督检查或者提供虚假情况的	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条	责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处 1 万元以上 5 万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理	具有一种前述情形，责令改正拒不改正的	处1万元罚款
				具有二种前述情形，责令改正拒不改正的	处2万元罚款
				具有三种前述情形，责令改正拒不改正的	处3万元罚款
				具有四种以上前述情形，责令改正拒不改正的	处5万元罚款

九、监督举报

1.接受投诉举报机构：当雄县医疗保障局办公室

2.监督电话：0891-6575234

3.地址：当雄县政务服务中心2楼

4.邮编：851500

责任编辑：张益鹏

扫一扫在手机打开当前页

序号	违法行为	法律依据	法律责任	裁量标准
				行为情形	处罚幅度
1	个人以骗取医疗保障基金为目的实施下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款	责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3 个月至12个月；由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款	骗取医疗保障基金支出低于6000元的	处骗取金额2倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算3 个月
				骗取医疗保障基金支出6000元以上10 万元以下	处骗取金额3倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算6 个月
				骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下	处骗取金额4倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算9个月
				骗取医疗保障基金支出高于50万元的	处骗取金额5倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算12个月
2	个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款	责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3 个月至12个月	造成基金损失低于1万元的	经办机构暂停医疗费用联网结算3个月
				造成基金损失1万元以上10万元以下的	经办机构暂停医疗费用联网结算6个月
				造成基金损失高于10万元且在50万元以下的	经办机构暂停医疗费用联网结算9个月
				造成基金损失高于50万元的	经办机构暂停医疗费用联网结算12个月
3	医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的	《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条	责令退回，处骗取金额2倍以上 5倍以下的罚款对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分	骗取医疗保障基金支出低于6000元的	处骗取金额2倍的罚款
				骗取医疗保障基金支出6000元以上10 万元以下的	处骗取金额3倍的罚款
				骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的	处骗取金额4倍的罚封
				骗取医疗保障基金支出高于50万元的	处骗取金额5倍的罚款
4	用人单位不办理医疗保险登记，经责令限期改正，逾期不改正的	《中华人民共和国社会保险法》第八十四条	责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应墩社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款	逾期不办理医疗保险登记低于30日的	处应缴医疗保险费数额1倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元罚款
				逾期不办理医疗保险登记30日以上60 日以下的	处应缴医疗保险费数额1.5倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元罚款
				逾期不办理医疗保险登记高于60日且在90日以下的	处应缴医疗保险费数额2倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元罚款
				逾期不办理医疗保险登记高于90日的	处应缴医疗保险费数额3倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处3000元罚款
5	定点医药机构以外的单位或者个人，协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的	《浙江省医疗保障条例》第五十五条	责令改正，对单位处骗取金额一倍以上三倍以下罚款，对个人处一千元以上一万元以下罚款	骗取医疗保障基金支出低于6000元的	对单位处骗取金额1倍罚款；对个人处1000元罚款
				骗取医疗保障基金支出6000元以上10 万元以下的	对单位处骗取金额1.5倍罚款；对个人处3000元罚款
				骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的	对单位处骗取金额2倍罚款；对个人处5000元罚款
				骗取医疗保障基金支出高于50万元的	对单位处骗取金额3倍罚款；对个人处10000元罚款

7	定点医药机构存在分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为以及其他造成医疗保障基金损失违法行为的	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条	责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务	基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例低于千分之三的	处基金损失1倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
				基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例在千分之三以上千分之五以下的	处基金损失1.2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
				基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之五且在千分之十以下的	处基金损失1.6倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
				基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之十的	处基金损失2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
8	定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监监督检查或者提供虚假情况的	《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条	责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处 1 万元以上 5 万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理	具有一种前述情形，责令改正拒不改正的	处1万元罚款
				具有二种前述情形，责令改正拒不改正的	处2万元罚款
				具有三种前述情形，责令改正拒不改正的	处3万元罚款
				具有四种以上前述情形，责令改正拒不改正的	处5万元罚款