当雄县医保局2021年工作总结暨2022年工作计划

今年以来，在县委、县政府和上级主管部门的有力领导和支持下，我局坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，全力破解影响医保制度运行过程中存在的突出问题和困难，着力推动各项医保工作高质量发展。

一、2021年工作开展情况

（一）落实全面从严治党。

深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全局干职工树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。全面落实党风廉政建设主体责任、党组书记第一责任人责任和班子成员“一岗双责”。严格执行中央八项规定及其实施细则精神，强化制度刚性约束，强化党员干部日常教育管理，深入整治各种作风顽疾，机关工作作风进一步改进。

（二）落实各项医保惠民政策。

1、基本医疗保险应保尽保。2021年度，我县城乡居民参保49711人，城镇职工参保2147人，参保率达到了100%。

2、医疗费用报销及时兑现。截至目前我县城乡居民县域内二级医院住院报销767人次，发生总费用213.71万元，统筹报销支付151.25万元；普通门诊、门诊特殊病、“两病”门诊结算1193人次，发生总费用17.65万元，统筹报销8.55万元。

城乡居民县域内一级医院（乡镇卫生院）门诊结算1167人次，发生总费用5.86万元，统筹支付0.47万元；村卫生室门诊结算310人次，发生总费用0.98万元，统筹支付0.03万元。

城乡居民县域外住院手工报销366人次，发生总费用458.76万元，门诊特殊病手工报销 97人次，发生总费用46 万元，统筹报销支付35.43万元。大病保险理赔86人次，赔付金额91.69万元。职工住院84人次，统筹支付116.85万元，公务员补贴支付6.81万元；职工生育报销50人次，报销84.46万元。

3、医疗救助平稳推进。落实医疗救助政策，全力做好工作衔接，发挥医疗救助保障兜底作用。截至目前共开展医疗救助347人次,发放救助金50.30万元，缓解了困难群众就医压力。

4、医保扶贫工作继续扎实推进。一是持续加强与县乡村振兴局、县民政局等部门的信息动态核查，及时对我县贫困人口数据进行比对，并全部纳入基本医保、大病保险以及医疗救助等制度保障范围。按照《拉萨市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》规定对贫困人口参保缴费进行相应补贴。二是根据中央、区、市农村工作会议暨巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作会议精神，按照县委、县政府的具体指示要求，利用医保扶贫监测系统平台开展定期监测，防止出现因病致贫，有力推进巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴工作平稳过渡。

（三）打击欺诈骗保，加强基金监管。

一是开展两定机构协议管理。进一步调整和细化协议内容，将医疗救助、“两病”门诊等新内容纳入服务协议和考核指标。2021年度我县二级定点医院1家，乡镇卫生院8家，村级定点医疗机构（村卫生室）29家，定点零售药店2家签署医保服务协议，做到了县内定点机构协议管理全覆盖。二是开展基金专项治理行动。按市局统一部署对全县各级定点医药机构进行“全覆盖”专项检查3次。针对定点医疗机构，重点检查是否存在挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费等行为，针对定点零售药店，重点治理串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、进销存管理混乱等行为；对于发现的问题当场指出并责令立即整改。三是利用各类宣传活动宣传解读医疗保障政策规定和基金监管法律法规，进一步提升全社会特别是定点医药机构政策水平和法制意识。年内共开展集中宣传活动5场次，悬挂宣传横幅20余条，在政务服务大厅、县级定点医疗机构连续滚动播放宣传片2处，受益群众4000余人次。

（四）加强信息化建设，优化医保经办服务。

一是为推进全国医保编码统一，更好地发挥编码标准在异地就医、待遇保障、医药服务管理、基金监管等方面的支撑作用，提升医疗保障治理能力和公共服务质量，我局安排专人对接软件公司，指导县域内各定点医药机构及时有效完成了医保15项信息编码贯标以及医保系统接口改造工作。二是为了提供更加方便快捷的参保缴费服务，实现参保缴费“掌上办”，城乡居民可以通过微信、支付宝平台进行医保缴费，切实提高群众的获得感、幸福感。三是全面落实《西藏自治区医疗保障经办政务服务事项清单》和《西藏自治区医疗保障经办政务服务事项办事指南》，清理简化群众办事证明材料，明确办理程序和办理时限，规范医保经办服务流程。四是巩固异地就医电话备案模式，实现“不见面”“零跑腿”办理。

二、亮点工作

（一）为了提高城乡居民基本医疗保障制度的知晓率和加大政策宣传力度及基金安全宣讲相关政策知晓度，我局主要领导带队深入村居开展系列专题宣讲活动，现场解读城乡居民基本医疗保障政策的同时以问答形式解答参保群众的疑惑和问题。截至目前共开展宣讲52场次，发放城乡居民基本医疗保障政策宣讲册藏汉文版各10000余册。另外，与县电视台联合录制《城乡居民基本医疗保险相关政策访谈录》，以政策问答的形式讲解相关现行医保政策，截至目前收视阅读量达到10060余人次。

（二）邀请大病患者现身说法谈医保。

为做好2022年度城乡居民医保参保征缴工作，切实提高城乡居民对医保政策的知晓率，进一步推动全县基本医保参保缴费工作，让群众了解人人参保、按时续保的重要意义。近期，在城乡居民医保征收宣传活动中我局特地邀请了1名曾罹患重大疾病的群众登上宣讲台，通过自己的现身说法，讲述了自己在治疗过程中享受到了那些切切实实的医保待遇，让在场的群众更多地了解到国家医保惠民政策以及及时参加医保的重要性。

（三）积极协调购买商业医疗保险补充。

将城乡居民基本医疗保险参保群众超大额医疗补充保险购买所需资金申报纳入县财政预算，并及时对接人保财险西藏分公司签订保险合同，今年我县超大额医疗补充保险标准为每人保费10元，最高赔付限额为15万元。截至目前共申报超大额医疗补充保险赔付6人次，赔付金额40.55万元。

（四）出台县级重特大疾病兜底保障政策。

为切实提高全县重特大疾病患者的医疗及生活保障水平，畅通重特大疾病救助渠道，有效帮助罹患重特大疾病的贫困群众解决部分自付医疗费用，坚决杜绝因病致贫、因病返贫现象的发生。在县委、县政府的正确指导下，我局结合实际情况修改制订了《当雄县重特大疾病县级医疗救助工作暂行办法》，通过城乡居民基本医疗保险保障、大病医疗保险赔付、城乡居民医疗救助和政府专项救助多种途径合理分担医疗费用，对重特大疾病困难患者实施救助或提前垫支医药费用，为特殊人群患者提供医疗费用兜底保障。

截至目前已为我县2名罹患重特大疾病的参保人员（脱贫人员）垫付共计10万元医疗费用，确保患者得到了及时救治。今后我局将继续开展好此项工作，切实帮助解决符合救助条件的参保群众的大额医疗费用压力。

三、存在问题和困难

（一）实施新政策，返贫的隐患较大。

2022年全市推行的医疗保障新政策，改变了参保缴费特殊政策，脱贫稳定户享受不了原有的医保倾斜帮扶政策，存在个人缴费降档风险，同时影响待遇保障力度。

（二）对定点医药机构监管难度大。

一是监管专业力量不足，专业人才匮乏，难以满足新形势下监管工作需要，同时医疗机构新业务、新技术的不断运用和开展，给监管带来极大挑战。二是监管工作业务培训滞后，缺乏监管标准化制度体系。

（三）定点医疗机构医护人员的不作为，影响城乡居民参保率。

到目前为止，个别区、市三级定点医疗机构开展不了正常普通门诊刷卡结算业务；定点医疗机构不严格执行《关于明确城乡居民参保人员实施计划生育术等费用支付标准的通知》（拉医保局发〔2021〕3号）精神，并存在节育手术高收费等问题，导致我县个别城乡居民对医保政策产生怀疑，进而导致不愿参保的现象发生。

四、意见建议

（一）脱贫户五年过渡期能否不脱倾斜政策，以便防止因病造成规模性返贫风险隐患。

（二）市局层面能够加大新系统的业务培训力度，提高基层业务人员的经办能力。

（三）市局层面协调相关单位，加大对拉萨各定点医疗机构的监督力度，提高医护人员的医疗服务水平，有助于提升城乡居民参保积极性和覆盖率，实现应保尽保。

五、下一步重点工作计划和打算

（一）参保征缴工作为目前的重中之重，我局将继续加大与税务、民政、乡村振兴以及乡镇人民政府的沟通联动，进一步加大医保征缴力度，努力实现应保尽保。

（二）充实经办力量，完善内控管理，加强人员培训，转变工作作风，推进医保经办服务标准化规范化建设，提高经办服务水平。

（三）持续打击欺诈骗保，巩固高压态势，加强监管队伍建设，创新监管方式，积极整合商业保险机构等第三方力量，推进基金监管工作规范化。

（四）配合上级业务部门继续推进异地就医直接结算工作，畅通异地就医电话备案、网上备案便捷通道。

（五）加强推广医保电子凭证激活与应用，逐步实现医保经办事项线上办理。

（六）强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助政策衔接机制，加大重大疾病医疗费用保障力度。

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2021年12月8日